SAP ANATOMI PANGGUL

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

Asuhan Kebidanan Persalinan

Anatomi Panggul dan Otot Dasar Panggul

Oleh :

Desti Wulandari : 030215B006

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

SEMARANG

2016

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN ( SAP )

A.                IDENTITAS

Mata Kuliah                      : Asuhan Kebidanan Persalinan

Kode/Bobot Sks               : 5 SKS

Semester                            : II ( Dua )

Program Studi                   : DIII Kebidanan

Waktu Kuliah                    : 1x 50 Menit

Pokok Bahasan                 : Faktor-faktor dalam persalinan

Sub Pokok Bahasan          : Anatomi panggul dan otot dasar panggul

B.                 STANDAR KOMPETENSI

Mahasiswa memiliki wawasan dan pemahaman tentang anatomi otot dasar panggul, sehingga  mampu menyebutkan anatomi panggul dan otot dasar panggul.

C.                 KOMPETENSI DASAR

Mampu menjelaskan tentang anatomi panggul dan otot dasar panggul dengan baik dan benar.

D.                INDIKATOR PENCAPAIAN KOMPETENSI

1.      Mahasiswa dapat menyebutkan tentang anatomi panggul dan otot dasar panggul.

2.      Mahasiswa mampu mengidentifikasi anatomi panggul dan otot dasar panggul secara keseluruhan

3.      Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan panggul

E.                 TUJUAN PEMBELAJARAN

Melalui pembelajaran mahasiswa dapat:

1.      Memahami tentang anatomi panggul dan otot dasar panggul

2.      Menyebutkan semua anatomi panggul dan otot dasar panggul

3.      Melakukan pemeriksaan panggul

F.                  MATERI PEMBELAJARAN

1.      Anatomi panggul

2.      Anatomi otot dasar panggul

3.      Power

G.                KEGIATAN PEMBELAJARAN

Tahapan/ Waktu	Kegiatan Dosen	Kegiatan Mahasiswa	Media dan Alat	Metode
Pendahuluan (5 menit)	1.    Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri 2.    Menginformasikan materi yang akan disampaikan 3.    Menyampaikan relevansi materi dengan profesi bidan 4.    Menyampaikan apersepsi  materi dengan kehidupan sehari-hari 5.     Menjelaskan tujuan yang ingin dicapai pada akhir perkuliahan ini 6.    Menyampaikan cakupan materi	1.      Menjawab salam 2.      Mendengarkan dan memperhatikan 3.      Mendengarkan dan memperhatikan 4.      Mendengarkan dan memperhatikan 5.      Mendengarkan dan memperhatikan 6.      Mendengarkan dan memperhatikan	Materi presentasi, LCD, Proyektor	Ceramah
Penyajian (40 menit)	1.      Dosen memberikan kertas yang sudah ada jawaban dan dosen sudah menyediakan gambar anatomi panggul dan otot dasar panggul 2.      Mahasiswa diminta untuk memasangkan kertas yang sudah di pegang dan ditempelkan pada gambar 3.      Mengevaluasi hasil jawaban mahasiswa 4.      Menayangkan video tetang anatomi panggul dan otot panggul 5.      Menyampaikan materi dengan ceramah 6.      Memberikan kesempatan mahasiswa untuk bertanya 7.      Menjawab pertanyaan mahasiswa dengan singkat dan jelas	1.      Menerima kertas 2.      Menempelkan kertas ke gambar 3.      Mengidentifikasi jawaban pada tempelan kertas di gambar 4.      Menyimak video tentang anatomi panggul dan otot panggul 5.      Mendengarkan dan memperhatikan 6.      Bertanya tentang materi 7.      Mendengarkan dan memperhatikan jawaban yang diberikan	Materi presentasi tentang anatomi panggul dan otot panggul, video anatomi panggul dan otot panggul, buku teks, kertas tempel, gambar anatomi panggul dan otot panggul, LCD, proyektor, pantum	Ceramah, Card sort, tanya jawab interaktif
Penutup (5 menit)	1.      Menyimpulkan  hasil belajar secara bersama-sama 2.      Memberikan quis yang harus dijawab oleh mahasiswa 3.      Mengucapkan hamdallah 4.      Menutup kuliah dengan salam	1.  Menyimpulkan hasil belajar 2.  Menjawab quis 3.  Mengucapkan hamdalah 4.  Menjawab salam	Materi presentasi, kertas soal quis, LCD, Proyektor	Sumbang saran

H.                EVALUASI

Jenis          : Quis

Bentuk      : Essay

Instrument : Soal dan kunci jawaban

I.                   SUMBER BELAJAR

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP

Evelyn C. P. 1999.  Anatomi Dan Fisiologi Untuk Para Medis. Jakarta: Gramedia

Gibson J. 2003. Fisiologi Dan Anatomi Modern Untuk Perawat Edisi 2. Jakarta : EGC

Syaifuddin. 2010. Atlas Berwarna Tiga Bahasa Anatomi Tubuh Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan Dan Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika

Kartini, F. 2013. Modul Asuhan Kebidanan II (Persalinan). Yogyakarta: STIKES ‘Aisyiyah Yogyakarta

Lampiran teori

A.    Panggul

Setiap wanita mempunyai anatomi panggul yang unik dan berbeda satu sama lain. Panggul terdiri atas bagian keras panggul (dibentuk oleh tulang) dan bagian lunak panggul (dibentuk otot, jaringan dan ligamen).

1.      Fungsi bagian keras panggul wanita adalah sebagai berikut:

a.       Panggul besar untuk menyangga isi abdomen

b.      Panggul kecil untuk menentukan bentuk jalan lahir dan tempat alat genetalia

2.      Sedangkan fungsi bagian lunak panggul wanita adalah sebagai berikut:

a.       Membentuk lapisan dalan jalan lahir

b.      Menyangga alat genetalia agar tetap dalam posisi normal saat hamil maupun nifas

c.       Saat persalinan, berperan dalam proses kelahiran dari kala uri

3.      Ruang panggul terbagi menjadi dua yaitu:

a.       Panggul besar (pelvis mayor)

Panggul besar adalah bagian panggul yang terletak di atas linea terminalis (false pelvis). Panggul besar berfungsi mendukung isi perut dan menggambarkan keadaan panggul kecil.

b.      Panggul kecil (pelvis minor)

Panggul kecil (pelvis minor) Panggul kecil adalah bagian panggul yang terletak di bawah linea terminalis (true pelvis). Panggul kecil ini merupakan wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir serta penting dalam persalinan.

Panggul terdiri dari bagian yang keras dibentuk oleh tulang dan bagian yang lunak dibentuk oleh otot-otot dan ligamen.

     

B.    Panggul besar (pelvis mayor)

Bagian keras dari panggul wanita terbentuk oleh tulang panggul. Tulang panggul merupakan sebuah corong, bagian atas yang lebar disebut panggul besar, sedangkan bagian bawah untuk menentukan bentuk jalan lahir.

Tulang panggul terdiri atas 4 buah Tulang:

1.      2 buah tulang pangkal paha(os coxcae)
     Tulang pangkal paha terdiri dari 3 buah tulang yang berhubungan dengan yang lainnya pada acetabulum. Tulang tersebut adalah tulang usus (os ilium), tulang duduk (os ischium) dan tulang kemaluan (os pubis).

a.       Tulang usus (os ilium)

Tulang usus merupakan tulang terbesar panggul yang membentuk bagian atas dan belakang panggul. Batas atas yang tebal disebut crista illiaka. Ujung depan maupun belakang dari crista illiaka menonjol disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior. Tonjolan tulang di bawah spina illiaka anterior superior disebut spina illiaka anterior inferior dan sebelah bawah spina illiaka posterior superior terdapat spina illiaka posterior inferior. Di bawah spina illiaka posterior inferior terdapat tekik atau cekungan yang disebut incisura iskhiadika major. Garis yang membatasi panggul besar dan panggul kecil disebut linea inominata atau linea terminalis.

b.      Tulang duduk (os ischium)

Tulang duduk terletak di sebelah bawah tulang usus, pinggir belakangnya berduri disebut spina iskhiadika. Di bawah spina iskhiadika terdapat incisura ischiadika minor. Bagian pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang dapat mendukung berat badan pada saat duduk, disebut tuber iskhiadikum. Tuber iskhiadikum merupakan ukuran melintang dari pintu bawah panggul.

c.       Tulang kemaluan (os pubis).

Tulang kemaluan terletak di sebelah bawah dan depan dari tulang usus yang disebut dengan tulang duduk. Tulang ini membatasi sebuah lubang yang terdapat dalam tulang panggul, lubang ini disebut foramen obtoratorium. Ramus superior ossis pubis merupakan tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus. Sedang yang berhubungan dengan tulang duduk disebut ramus inferior ossis pubis. Ramus inferior kiri dan kanan membentuk arkus pubis. Arkus pubis normal akan membentuk sudut 90-100 derajat.

2.      1 buah tulang kelangkang (os sacrum).

      Tulang kelangkang merupakan tulang yang berbentuk segitiga yang melebar di atas dan meruncing ke bawah. Tulang kelangkang terletak di sebelah belakang antara kedua tulang pangkal paha. Tulang kelangkang terdiri dari 5 ruas tulang senyawa. Kiri dan kanan dari garis tampak 5 buah lubang yang disebut foramen sacralia anterior. Crista sacralis merupakan deretan cuat-cuat duri yang terdapat di garis tengah tulang kelangkang. Bagian atas dari sakrum yang berhubungan dengan 5 ruas tulang pinggang dan menonjol ke depan disebut promontorium. Jarak antara promontorium dan pinggir atas simfisis merupakan ukuran muka belakang dari pintu atas panggul. Ke samping tulang kelangkang berhubungan dengan tulang pangkal paha melalui articulasio sacro illiaca. Ke bawah tulang kelangkang berhubungan dengan tulang tungging.

3.      1 buah tulang tungging (os coxcigys).

        Tulang tungging ada 1 buah. Tulang tungging berbentuk segitiga dan terdiri dari 3-5 ruas, tulang yang bersatu. Pada saat persalinan, ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, sehingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar

4.      Bagian Panggul Yang Lunak.

Bagian panggul yang lunak terdiri dari otot-otot dan ligamen yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah. Bagian yang membentuk dasar panggul disebut diafragma pelvis.

Diafragma pelvis terdiri dari:

a.  Pars Muskularis

Pars muskularis yaitu muskulus levator ani. Muskulus levator ani terletak agak ke belakang dan merupakan suatu sekat yang ditembus oleh rektum. Muskulus levator ani kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu:

1)      Muskulus pubokogsigis dari os pubis ke septum anokogsigeum

2)      Muskulus illio kogsigeus dari arkus tendineus muskulus levator ani ke os kogsigis dan septum anokogsigeum

3)      Musculus ischio coccygis dari spina ischiadika ke pinggir os sacrum dan os coccygis

b.  Pars Membranosa

Pars membranosa yaitu diafragma urogenital. Antara muskulus pubio kogsigeus kiri kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urigenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitalis. Sekat ini menutupi pintu bawah panggul disebelah depan dan ditembus oleh uretra dan vagina.

c.  Regio Perineum.

Regio perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul. Daerah ini terbagi menjadi 2 bagian, yaitu:

1)      Regio analis disebelah belakang

Pada regio analis terdapat muskulus spinter eksternus yang mengelilingi anus dan liang senggama bagian bawah.

2)      Regio urogenitalis

Pada regio urogenitalis terdapat muskulus ischiokavernosus dan muskulus transversus perinei superfisialis. Ligamen-ligamen yang penting adalah ligamen sacro illiaka, ligamen sacro spinosum dan ligamen sacro tuberosum.

C.      Bidang/pintu panggul :

1.      Pintu Atas Panggul (PAP): promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis. Disebut juga inlet.

2.      Ruang tengah panggul (RTP): kira - kira pada spina ischiadica. Disebut juga midlet.

3.      Pintu Bawah Panggul (PBP): symphisis dan arcus pubis. Disebut juga outlet

D.    Jenis-jenis otot uterus

Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan, yaitu: lapisan luar, dalam, dan tengah. Lapisan luar berbentuk cup melengkung dari fundus uteri menuju ligamentum. Lapisan dalam berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum. Lapisan tengah terletak diantara ke-2 lapisan tersebut, membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah ateri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan, sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti.

1.      Otot endometrium

Endometrium adalah lapisan terdalam pada rahim dan tempatnya menempelnya ovum yang telah dibuahi. Di dalam lapisan Endometrium terdapat pembuluh darah yang berguna untuk menyalurkan zat makanan ke lapisan ini. pembuluh darah ini akan luruh dan menyebabkan terjadinya menstruasi pada wanita apabila tidak terjadi pembuahan ovum oleh sel sperma. Saat ovum yang telah dibuahi (yang biasa disebut fertilisasi) menempel di lapisan endometrium (implantasi), maka ovum akan terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang berhubung dengan tali pusat pada bayi.

2.    Otot myometrium

Miometrium adalah lapisan tengah dari dinding rahim yang terdiri dari sel-sel otot polos dan mendukung jaringan stroma dan pembuluh darah. Miometrium merupakan bagian uterus yang memegang peranan penting dan terdiri atas banyak jaringan otot. Selama kehamilan, serat otot miometrium menjadi berbeda dan strukturnya lebih terorganisir dalam rangka persiapan kinerjanya saat persalinan.

3.    Parametrium

Perimetrium atau peritoneum : melapisi uterus dengan halus dan hampir menutupi seluruh uterus. Daerah yang tidak tertutup oleh perimetrium adalah daerah cervix dan daerah sempit pada dinding lateral uterus. Perimetrium melekat erat pada uterus, kecuali pada bagian istmus, perlekatan yang longgar di sini peritoneum membentuk excavatio vesicouterina. Di posterior peritoneum membentuk cavum douglasi (excavatio rectouterina).

4.      Otot  pelvis

Otot-otot yang membentuk dasar rongga panggul. Levator ani adalah otot berbentuk kerucut yang keluar dari os pubis di bagian depan, dari tuberositas ischii di belakang dan oleh pita fibrosa yang teregang di antara kedua perlekatan ini. Serat berjalan ke bawah dan ke dalam bergabung dengan musculus sphinter ani. Otot ani menyokong organ dalam pelvis dan berkontraksi selama defekasi, menarik anus ke atas. Serat anteriornya, pada laki-laki, menyongkong glandula prostatica dan pada wanita, membentuk spingter di sekitar vagina. Gluteus maximus, gluteus medius, dan gluteus minimus adalah otot-otot bokong. Otot-otot ini keluar dari permukaan luar os ilii, dengan gluteus maximus juga keluar sebagaian dari bagian belakang os sacrum.  Ligamentum inguinalis adalah ligamentum yang berjalan ke bawah dan depan dari spina iliacaanterior superior ke os pubis.

5.      Otot-otot bagian penyangga  uterus

Uterus adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum, sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Dalam keadaan tidak hamil, rahim terletak dalam rongga panggul kecil diantara kandung kencing dan rectum.

Otot uterus di sebut miometrium dan selaput lender yang melapisi sebelah dalamnya disebut endometrium serta peritoneum adalah otot yang menutupi permukaan luar uterus.

Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah ( Ilmu Kebidanan ):

a.    Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.

b.    Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, kea rah os sacrum kiri dan kanan.

c.       Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menhaan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

d.      Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.

e.       Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.

Adapun nama ligament-ligamen pada uterus, yaitu :

a.       Ligamentum latum, yakni berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kanan kiri dari pada uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae. Ruangan anatara kedua lembar dari lipatan ini terisi oleh jaringan yang longgra, disebut : parametrium, dimana berjalan arteria, vena uterina, pembuluh darah, lympa dan ureter.

b.      Ligamentum rotundum ( ligamentum teres uteri ), yakni terdapat dibagain atas lateral dari uterus, caudal dari insertie tuba, kedua ligament ini melalui canalis inguinalis ke bagian cranial labia mayor.

c.       Ligamentum infundibulo pelvicum ( ligamentum suspensorium ovarii ), yakni dua buah kiri kanan dari infundibulum dan ovarium ke dinding panggul. Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul. Antara sudut tuba dan ovarium terdapat ligamentum ovarii proprium.

d.      Ligamentum cardinale, yakni kiri kanan dari servix setinggi ostium uteri internum ke dinding panggul

e.       Ligamentum sarco uterinum, yakni kiri kanan dari servix sebelah belakang ke sacrum mengelilingi rektum

f.       Ligamenetum vesico uterinum, yakni dari uterus ke kandung kemih

6.      Power

1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. Power adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dimulai dari daerah fundus uteri keseluruh uterus. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. Kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila servik berdilatasi usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, yang memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :

1.      His/ Kekuatan Primer His atau kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu terdapat pada penrbalan lapisan otot disegmen uterus bagian atas, dari titik pemicu, kontraksi dihantar keuterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Digunakan untuk menggambar kontraksi involunter ini frekuensi (waktu antar kontraksi yaitu waktu antara awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya); durasi (lama kontraksiL); dan intensitas (kekuatan kontraksi). Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi dan janin turun.penifisan serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks selama tahap pertama persalinan pada kehamilan aterem pertama, effacement biasanya terjadi lebih dahulu dari pada dilatasi, pada kehamilan berikutnya, effacement dan dilatasi cenderung terjadi bersamaan dilatasi serviks adalah pembesaran muara dan saluran serviks, yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari 1cm sampai dilatasi lengkap (10cm) supaya janin aterm dapat dilahirkan.apabila dilatasi serviks lengkap , servik tidak dapat lagi diraba menandakan akhir tahap pertama persalinan. Dilatasi serviks terjadi karena komponen muskulofibrosa tertarik dari serviks ke arah atas, akibat kontraksi uterus yang kuat,tekanan yang ditimbulkan cairan amnion selama ketuban utuh atau kekuatan yang timbul akibat tekanan bagian presentasi juga membuat serviks berdilatasi, jaringan serviks akibat infeksi atau pembedahan dapat menghambat dilatasi serviks.

Yang penting dalam menghitung his adalah :

a.       Intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat

b.      Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)

c.       Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

d.      Durasi his adalah hitung waktu dari mulai terasanya tekanan pada perut hingga rasa sakit menghilang. Pada fase awal persalinan, durasi kontraksi akan meningkat sebanyak 15-30 detik. Saat persalinan terjadi, durasi kontraksi akan semakin lama, kira-kira mencapai 60-90 detik.

2.      Tenaga Mengejan (Kekuatan Sekunder) Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin mengedan , Usaha mendorong kebawah (kekuatan sekunder) dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang dilakukan saat buang air besar (mengedan). Digunakan otot- otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir. Hal ini menghasilkan menigkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar. Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan usaha volunter(mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks alkan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma serviks. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat : 1).Kontraksi simetris. 2).Fundus dominan. 3).Relaksasi 4).Involuntir : terjadi di luar kehendak 5).Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling). 6).Terasa sakit. 7).Terkoordinasi 8).Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.